Клинический случай: молодой пациент с раком кишечника

Пациент: мужчина, 17 лет

Семейный анамнез: отягощённой онкологической наследственности не выявлено.

История болезни:

  • Июль 2023: появление крови в стуле, изменение характера дефекации.
  • Февраль 2024 (колоноскопия, г. Хайлунь): На расстоянии 4 см от ануса обнаружено циркулярное стенозирующее образование прямой кишки с кровоточивостью, эрозиями, некрозом и узелками. Просвет кишки полностью перекрыт, инструмент не проходит. Гистология: аденокарцинома.
  • Февраль 2024 (колоноскопия, г. Тяньцзинь): Опухоли в восходящей ободочной и прямой кишке, множественные полипы в толстом кишечнике. Гистология:
    • Восходящая ободочная кишка: низкодифференцированная аденокарцинома.
    • Прямая кишка: аденокарцинома.
    • Сигмовидная кишка: ворсинчато-тубулярная аденома с низкой степенью дисплазии.
  • Иммуногистохимия (восходящая ободочная): CK7(+), CD20(частично +), CDX2(+), Her-2(0), Ki67 (85% клеток).
  • Иммуногистохимия (прямая кишка): CK7(-), CD20(-), CDX2(+), Her-2(2+).
  • Февраль 2024 (консилиум, г. Тяньцзинь):
    • Восходящая ободочная кишка: умеренно-низкодифференцированная аденокарцинома.
    • Прямая кишка: умеренно дифференцированная аденокарцинома.
    • Сигмовидная кишка: ворсинчато-тубулярная аденома с низкой степенью дисплазии.
  • Пальцевое ректальное исследование: В коленно-грудной позиции на расстоянии 4 см от ануса пальпируется нижний край опухоли. Верхняя граница не определяется. Консистенция плотная, подвижность ограничена. Кровь на перчатке.
  • 25.02.2024 (генетический анализ): TMB (tumor mutational burden): 419.55 мутаций/Мб.

Лечебно-диагностический процесс

Диагноз:

Аденокарцинома правой половины ободочной кишки, стадия IIIB (cT3N2aM0). Аденокарцинома прямой кишки, стадия IIIB (cT3N2aM0). Высокая нагрузка опухолевых мутаций (TMB-H). Микросателлитная нестабильность (MSI-H). RAS/BRAF – дикий тип (без мутаций).

Лечение:

С марта 2024 года проведено 6 курсов комбинированной иммунохимиотерапии:

  • Тислелизумаб (Анти-PD-1): 200 мг в/в инфузия.
  • Капецитабин: 1,5 г 2 раза/день перорально (дни 1–14).
  • На 5-м курсе добавлен ипилимумаб (анти-CTLA-4): 50 мг в/в инфузия.

Оценка эффективности:

  • После 1-го курса: значительное уменьшение крови в стуле.
  • После 3-го курса: кровотечение практически прекратилось.

Результаты КТ с контрастом:

  • 20.05.2024 (КТ с контрастом брюшной полости): Неравномерное утолщение стенки правой ободочной и прямой кишки. Умеренное увеличение лимфоузлов брюшной полости.
  • 30.07.2024 (КТ с контрастом брюшной полости): Изменения после терапии рака ободочной и прямой кишки. Лимфоузлы брюшной полости слегка увеличены.

Результаты после 6 курсов иммунохимиотерапии:

  • Уменьшение размеров опухолей в восходящей ободочной и прямой кишке.
  • Ответ на лечение: частичная регрессия (PR).

06.02.2024 (МРТ малого таза):

Данные о МРТ малого таза на данный момент не представлены.

Хирургическое вмешательство и гистология

Операция:

  • 01.08.2024: консилиум (MDT) рекомендовал хирургическое лечение.
  • 06.08.2024: выполнены:
    • Лапароскопическая радикальная правосторонняя гемиколэктомия.
    • Лапароскопическая резекция прямой кишки с профилактической илеостомией.

Гистологическое заключение:

  • Дистальный край резекции: без признаков опухоли.
  • Прямая кишка и опухоль: Ворсинчато-тубулярная аденома с очаговой высокой степенью дисплазии (2,0×2,0 см). Тубулярная аденома (1,5 см). Язвенные изменения слизистой, отсутствие лимфоваскулярной инвазии, периневральной инвазии. Края резекции свободны от опухоли. Метастазы в лимфоузлы отсутствуют (0/17).
  • Правая половина ободочной кишки и опухоль: Множественные полипы подвздошной и ободочной кишки (0,2–0,5 см). Тубулярная аденома, отсутствие инвазии в лимфатические/кровеносные сосуды и нервы. Края резекции свободны. Метастазы в лимфоузлы отсутствуют (0/30).
  • Сигмовидная кишка (аденома): Ворсинчато-тубулярная аденома с высокой степенью дисплазии и локальной малигнизацией (в пределах слизистой, 3×3 см). Края резекции свободны.
  • Лимфоузлы у корня подвздошно-ободочной артерии: Метастазы отсутствуют (0/1).

Иммуногистохимия (ИГХ):

  • MLH1(+), PMS2 (частичная потеря), MSH2(+), MSH6(+).
  • CD34 (сосуды +), S-100 (нервы +), D2-40 (лимфатические сосуды +).
  • Ki-67 (40%), Her-2 (0).

Рекомендация:

При необходимости – молекулярное тестирование на MSI.

Послеоперационная стадия и лечение:

  • Правая половина ободочной кишки: ypT0N0M0.
  • Прямая кишка: ypT0N0M0.
  • Сигмовидная кишка: ypTisNxM0.
  • TMB-H, MSI-H, RAS/BRAF – дикий тип.

Оценка лечения:

Полный патологический ответ (pCR).

Дальнейшее лечение:

  • 18.10.2024: закрытие илеостомы.
  • Поддерживающая терапия анти-PD-1 (тизелилизумаб) в течение 6 месяцев.
  • На момент завершения лечения – жалобы отсутствуют, пациент находится под наблюдением.

Клинические выводы:

Иммунотерапия дала этому молодому пациенту шанс на излечение. Без нее (10+ лет назад) прогноз был бы менее благоприятным.

Причина продолжения иммунотерапии после pCR: Наличие множественных полипов (потенциальный источник малигнизации). Молодой возраст – повышенный риск рецидива даже при pCR. Для пожилых пациентов (70+ лет) профилактика могла бы не назначаться.