Множественные метастазы рака желудка

Пациент: мужчина, 54 года

Жалобы: Диагноз «рак желудка» установлен более 3 лет назад.

Анамнез болезни: Ранее здоров.

Семейный анамнез: Без особенностей (наследственные заболевания отсутствуют).

Брачно-половой анамнез: Женат.

История болезни

В начале мая 2022 года пациент обратился в местную больницу с жалобами на «вздутие живота, снижение аппетита в течение 1 месяца и массивную кровавую рвоту».

Результаты обследования:

• Гастроскопия: В средней и нижней трети тела желудка по большой кривизне ближе к задней стенке обнаружена язвенная опухоль размером ~4×5 см, с окружающей гиперемированной, отёчной и приподнятой слизистой оболочкой.
• Гистология: Злокачественное новообразование желудка (низкодифференцированная аденокарцинома с элементами перстневидно-клеточного рака).
• ИГХ: CK7–, CK20–, Villin–, CK8/18+, Her-2 (0 баллов).
• КТ брюшной полости с контрастом: Локальное утолщение стенки желудка. Множественные узлы и мягкотканные образования вокруг желудка, позади него и вдоль аорты — подозрение на метастазы в лимфоузлы.
• УЗИ надключичной области: Множественные увеличенные лимфоузлы в левой надключичной зоне (наибольший — 13×8 мм).

Дальнейшее течение:

19 мая 2022 года пациент был осмотрен в нашем отделении. Рекомендовано проведение ПЭТ-КТ, но пациент отказался.

Диагноз:

Рак желудка: cT3NxM1, IV стадия, Her-2 негативный. Множественные метастазы в лимфоузлы брюшной полости. Увеличение надключичных лимфоузлов.

План лечения (согласно CSCO指南 2022):

• Иммунотерапия + химиотерапия ×2 курса:
  • Синтилимаб (Синдилизумаб) 200 мг в/в капельно.
  • Оксалиплатин 180 мг.
  • Тегафур/Гимерацил/Отерацил (S-1) 60 мг перорально 2 раза/день (дни 1–14).

Побочные эффекты:

После химиотерапии наблюдались желудочно-кишечные реакции II степени, купированные симптоматической терапией. Симптомы (вздутие живота, снижение аппетита) значительно уменьшились.

Контрольное обследование (05.07.2022, после 2 курсов):

• КТ брюшной полости с контрастом: Утолщение стенки желудка по большой кривизне (клинически значимое). Лимфоузлы брюшной полости без значимой динамики.

Оценка эффективности:

SD (стабилизация болезни с уменьшением объема поражения).

Продолжение терапии рака желудка

С 7 июля 2022 года: продолжили лечение по прежней схеме (ещё 2 цикла).

Контрольное обследование 19 августа 2022 года:

• КТ брюшной полости с контрастом: Изменения после лечения рака желудка. Локальное утолщение стенки желудка. Увеличенные лимфоузлы брюшной полости.
• КТ органов грудной клетки: Локальная эмфизема лёгких с обеих сторон. Буллезная эмфизема лёгких. Незначительное утолщение плевры с обеих сторон.
• УЗИ шейных лимфоузлов: Увеличенный лимфоузел в левой шейной области (0.6×0.3 см). Рекомендована биопсия под УЗ-наведением при необходимости.

Оценка эффективности лечения:

PR (частичный регресс)

19 августа 2022 года: Продолжена терапия по прежней схеме: Синдилизумаб (Синтилимаб) + Оксалиплатин + Тегафур (S-1).

Осложнение: Во время инфузии оксалиплатина развилась аллергическая реакция. Схема лечения изменена: Тегафур (S-1) + Цисплатин + Синдилизумаб (2 курса).

Контрольное обследование 12 октября 2022 года:

• КТ брюшной полости с контрастом: Мелкие кисты печени. Утолщение стенки желудка по большой кривизне (требует клинической корреляции). Увеличенные лимфоузлы брюшной полости.
• УЗИ шейных лимфоузлов: Множественные увеличенные лимфоузлы шеи. В левой надключичной области (зона V) лимфоузел 0.6×0.6 см.
• КТ органов грудной клетки: Локальная эмфизема лёгких. Буллезная эмфизема. Незначительное утолщение плевры с обеих сторон.

Оценка эффективности лечения:

SD с уменьшением объема поражения (стабилизация болезни с частичным регрессом)

1. Поддерживающая терапия:

В связи с хорошим ответом на лечение пациенту назначена поддерживающая терапия по схеме:

• Синдилизумаб (Синтилимаб) + Тегафур (S-1) + Апатиниб (Энтан).

Проведено 4 курса лечения.

2. Развитие осложнений:

Февраль 2023: появление анорексии и повышенной утомляемости.

Апрель 2023: контрольное обследование:

• Общий анализ крови: без значимых отклонений.
• Печеночные пробы: АЛТ 73 Ед/л ↑, АСТ 136 Ед/л ↑, Прямой билирубин 28,2 мкмоль/л ↑, Общий билирубин 42,8 мкмоль/л ↑.
• Аутоиммунные маркеры: Антинуклеарные антитела (ядрышковый тип) 1:100 ↑, ANA (цитоплазматический гранулярный тип) 1:100 ↑.

3. Изменение тактики лечения:

Консультация инфекциониста: диагностирован лекарственный гепатит иммунного генеза.

Отмена противоопухолевой терапии (химио- и иммунотерапии).

Назначена гепатопротекторная терапия.

Через 1 неделю: Трансаминазы и общий билирубин нормализовались. Прямой билирубин оставался повышенным (28,2 мкмоль/л).

4. Эндоскопическое исследование (27.04.2023):

В теле желудка (большая кривизна, ближе к задней стенке) обнаружены эритематозные рубцовые изменения со сближением складок слизистой. Признаков пролиферации не выявлено.

5. Заключение:

Достигнута клиническая полная ремиссия (cCR) опухоли желудка.

В связи с развитием иммунного гепатита противоопухолевая терапия прекращена.

Состояние пациента при выписке: Аппетит восстановлен. Физическая активность удовлетворительная.

25 июля 2023 года:

Пациент повторно госпитализирован с жалобами на боли в животе в течение двух недель.

Результаты обследования:

• КТ брюшной полости с контрастированием: Утолщение стенки желудка по большой кривизне. Увеличение лимфатических узлов брюшной полости.
• УЗИ шейных лимфоузлов: Увеличенные лимфоузлы в левой надключичной области (зона V), наибольший размером 1,9×1,4 см.

Дополнительные данные:

Значительное увеличение забрюшинных лимфатических узлов.

С 8 августа по 11 сентября 2023 года:

Пациенту выполнена интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) метастатических лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Доза на 95% объема PTV: 5000 сГр.

Фракционирование: 200 сГр × 25 сеансов.

Оценка эффективности: достигнут частичный регресс (PR).

После завершения лучевой терапии:

Проведено 3 курса комбинированной химио- и таргетной терапии: Тегафур (S-1) + Апатиниб (мезилат апатиниба).

Декабрь 2023 года:

У пациента появилась мелена (черный стул).

Контрольная гастроскопия выявила: Множественные мелкие эрозии и геморрагические пятна в антральном отделе желудка. Изменения, характерные для последствий противоопухолевой терапии.

Принятые меры: Прекращение химио- и таргетной терапии. Назначена терапия для защиты слизистой желудка. На фоне прогрессирующей анемии (снижение гемоглобина) проведена гемотрансфузия с последующей выпиской.

13 марта 2024 года:

Повторная госпитализация в связи с усилением слабости и меленой. Уровень гемоглобина: 65 г/л → проведена гемотрансфузия.

Гастроскопия:

Слизистая антрального отдела: чередование гиперемированных и бледных участков (преобладает бледность), множественные геморрагические пятна. Варикозное расширение вен желудка (в дне желудка визуализируются сине-серые варикозные узлы).

Консультация абдоминального хирурга:

Рекомендовано хирургическое вмешательство. Пациент дал согласие на операцию.

30 марта 2024 года:

Выполнена лапароскопическая дистальная радикальная гастрэктомия.

Послеоперационное гистологическое исследование:

• Полное отсутствие опухолевых клеток: Патологический полный ответ (pCR).
• Морфология и иммуногистохимия: Соответствуют изменениям после химиотерапии. Язвенное поражение размером 1.5×1.5 см. Пролиферация желез с воспалительной инфильтрацией. Отдельные атипичные железы.
• Признаков остаточной опухоли не выявлено.
• В краях резекции: Раковых клеток не обнаружено.
• Отсутствие метастазов: В лимфоузлах (0/10) и сосудах.

Заключение:

Достигнут патологический полный ответ (pCR) после комбинированной иммуно-химио-таргетной терапии. В связи с выраженным ответом на предоперационное лечение и полихимиотерапией в анамнезе, после операции противоопухолевая терапия не проводилась.

Контрольное обследование 11 сентября 2024 года:

• КТ: Увеличение медиастинальных лимфоузлов. Стабильные размеры забрюшинных лимфоузлов. Других патологических изменений не выявлено.

Последняя госпитализация:

При последней госпитализации было отмечено:

• Стабильное состояние: Левых надключичных лимфоузлов.
• Стабильность: Ранее облученных лимфоузлов.
• Увеличение медиастинальных лимфоузлов: Нельзя исключить метастатическое поражение.
• Лейкопения и тромбоцитопения: Общая слабость (плохая переносимость терапии).

Принято решение:

В связи с непереносимостью агрессивного лечения и после обсуждения с пациентом выбрана тактика наблюдения. Рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.

15 апреля 2025 года:

Пациент прошел плановый контроль: Состояние стабильное. Признаков рецидива не выявлено.