Рак шейки матки — не единое заболевание, а группа злокачественных опухолей, которые различаются по происхождению клеток, микроскопическому строению, биологическому поведению и, что особенно важно для практики, по прогнозу и подходам к лечению. Именно поэтому после биопсии врач-морфолог не просто подтверждает диагноз, а описывает гистологический тип опухоли, степень её дифференцировки и связь с вирусом папилломы человека (ВПЧ). От этой информации напрямую зависит выбор хирургической тактики, объём операции, необходимость лучевой или лекарственной терапии.
Современная классификация ВОЗ
В 2020 году Всемирная организация здравоохранения пересмотрела классификацию опухолей шейки матки, разделив их на две большие группы по связи с ВПЧ:
- ВПЧ-ассоциированные карциномы — развиваются на фоне длительной персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ (чаще всего 16 и 18). К ним относится большинство плоскоклеточных раков и «обычная» аденокарцинома.
- ВПЧ-независимые карциномы — возникают без участия вируса, чаще у женщин старшего возраста, нередко имеют более агрессивное течение и хуже поддаются лечению.
Такое деление принципиально: ВПЧ-ассоциированные опухоли в значительной степени preventable и выявляемы при скрининге, тогда как ВПЧ-независимые формы нередко «пропускаются» стандартными программами профилактики.
Плоскоклеточный рак и его варианты
Плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома) — самый частый гистологический тип, на который приходится, по разным данным, 70–90% всех случаев. Он развивается из клеток многослойного плоского эпителия в зоне стыка плоского и железистого эпителия (зона трансформации).
Внутри этого типа выделяют варианты:
- Ороговевающий (кератинизирующий) — в опухоли формируются «жемчужины» из кератина, клетки крупные, светлые, с признаками ороговения. Чаще встречается у женщин старшего возраста.
- Неороговевающий — наиболее распространённый вариант, кератин не образуется, опухоль состоит из более однотипных клеток.
- Базалоидный — редкая, но более агрессивная форма, напоминающая базальноклеточные структуры.
- Бородавчатый (веррукозный, вarty-тип) — опухоль с сосочковым строением, внешне напоминающая кондилому; часто связана с ВПЧ.
- Папиллярный, лимфоэпителиоподобный и переходноклеточный — редкие морфологические варианты, требующие внимательной дифференциальной диагностики с метастазами из других органов.
Аденокарцинома
Аденокарцинома происходит из железистого эпителия цервикального канала и составляет около 10–25% случаев. Важная тенденция последних десятилетий — рост доли аденокарцином, особенно среди молодых женщин. Это связано с тем, что ПАП-тест хуже выявляет железистые изменения, чем плоскоклеточные.
Основные варианты:
- Аденокарцинома обычного типа — ВПЧ-ассоциированная форма, наиболее часто встречающаяся.
- Муцинозная карцинома желудочного типа — ВПЧ-независимая, нередко агрессивная опухоль.
- Эндометриоидная, светлоклеточная, серозная — редкие варианты, часть из них связана с эндометриозом или имеет неблагоприятный прогноз.
- Минимально отклонённая аденокарцинома (adenoma malignum) — коварная форма: цитологическое исследование часто остаётся нормальным, а опухоль быстро распространяется.
- Виллёзная (ворсинчатая) — относительно благоприятный вариант, чаще у молодых женщин.
Отдельно выделяют аденокарциному in situ (AIS) — предраковое железистое поражение, при котором атипичные клетки ещё не выходят за пределы железы.
Другие и редкие гистологические типы
Помимо двух основных групп, встречаются более редкие опухоли, которые отличаются худшим прогнозом и требуют иного лечения:
- Железисто-плоскоклеточный (аденоплоскоклеточный) рак — сочетает признаки обоих эпителиев.
- Стекловидноклеточная карцинома — редкий агрессивный вариант.
- Аденокистозный и аденобазальный рак — медленно растущие, но склонные к рецидивам формы.
- Нейроэндокринные опухоли (мелкоклеточный и крупноклеточный рак) — самые агрессивные, быстро метастазируют, часто требуют химиолучевой терапии.
- Недифференцированный рак, карциносаркома, лимфомы, саркомы и меланома шейки матки — казуистически редкие новообразования.
Классификация по локализации и характеру роста
Опухоль описывают и по анатомическим признакам:
- По расположению: экзоцервикальные (на влагалищной части шейки), эндоцервикальные (в канале) и смешанные. Эндоцервикальные формы дольше остаются незамеченными.
- По характеру роста: экзофитные (растущие в просвет, «цветная капуста»), эндофитные (инфильтрирующие стенку шейки и параметрий) и язвенные (с распадом и кровоточивостью). Эндофитный рост клинически более опасен из-за раннего прорастания в окружающие ткани.
Степень дифференцировки
Отдельная характеристика — злокачественность клеток:
- G1 — высокодифференцированный рак: строение ближе к нормальной ткани, течение относительно благоприятнее.
- G2 — умеренно дифференцированный.
- G3 — низкодифференцированный: клетки утратили признаки исходной ткани, опухоль растёт агрессивнее.
- G4 — недифференцированный (для железистых опухолей).
Чем ниже дифференцировка, тем выше риск метастазирования и рецидива.
Предраковые изменения как «предшественники» рака
Прежде чем сформироваться инвазивному раку, эпителий проходит стадии дисплазии:
- LSIL (CIN 1) — лёгкие изменения, часто самостоятельно регрессируют.
- HSIL (CIN 2–3) — выраженная дисплазия, требует удаления изменённого участка.
- AIS — предраковое поражение железистого эпителия.
Эти состояния объединяют термином «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» и лечат до появления инвазии — именно на этом строится профилактика рака шейки матки.
Почему тип опухоли имеет значение
Гистологический тип определяет не только название болезни, но и клиническую стратегию. Плоскоклеточные ВПЧ-ассоциированные опухоли на ранних стадиях успешно лечатся хирургически; аденокарциномы требуют более широкого объёма операции и внимательного наблюдения; нейроэндокринные формы лечат преимущественно химиолучевым методом. Понимание классификации помогает врачу точнее оценить прогноз, а пациентке — осознанно участвовать в принятии решений о своём лечении.