Рак шейки матки — редкий пример злокачественной опухоли, которую можно не только рано обнаружить, но и предотвратить. Причина в особенностях её развития: практически всегда заболеванию предшествует длительно существующая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) и последовательная смена предраковых изменений эпителия. Между инфицированием и появлением инвазивной опухоли обычно проходит 10–15 лет, и всё это время патологический процесс выявляется простыми амбулаторными тестами. Именно на этом основан скрининг — система регулярных обследований, которая в странах с отлаженными программами позволила снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки в несколько раз.
Почему скрининг вообще работает
Шейка матки доступна для осмотра и забора клеток, а предраковые изменения (дисплазия, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN) существуют годами, прежде чем превратиться в рак. Схема выглядит так:
- Инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска — вирус встраивается в клетки зоны перехода между плоским и железистым эпителием.
- Персистенция вируса — если иммунитет не элиминирует его за 1–2 года, возникают стойкие изменения клеток.
- Предрак (CIN 1 → CIN 2 → CIN 3) — обратимые на ранних этапах изменения.
- Инвазивный рак — прорыв изменённых клеток через базальную мембрану.
Скрининг «ловит» процесс на втором или третьем этапе. Обнаруженный предрак лечится малоинвазивно и практически со 100% эффективностью, тогда как инвазивный рак требует сложного комбинированного лечения.
ПАП-тест: цитологическое исследование шейки матки
ПАП-тест (мазок Папаниколау, цитология) — базовый метод скрининга, названный в честь греческого врача Георгиоса Папаниколау. Во время осмотра на гинекологическом кресле врач специальной щёточкой берёт клетки с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Материал переносится в консервант (жидкостная цитология) или наносится на стекло (традиционный мазок), после чего исследуется цитологом под микроскопом.
Задача цитолога — оценить, есть ли среди клеток атипичные, и описать их по системе Бетесда:
- NILM — интраэпителиальные изменения и злокачественность не обнаружены;
- ASC-US — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения;
- ASC-H — атипия, подозрительная на высокую степень поражения;
- LSIL — поражение низкой степени (как правило, соответствует CIN 1);
- HSIL — поражение высокой степени (CIN 2–3), требующее активной тактики;
- AGC/AIS — атипия железистого эпителия, в том числе подозрение на аденокарциному.
ПАП-тест недорог, доступен и хорошо изучен. Его слабое место — чувствительность: при однократном исследовании часть изменений может быть пропущена из-за недостаточного забора материала или малого числа изменённых клеток. Поэтому тест повторяют с определённой периодичностью.
Как подготовиться к ПАП-тесту
Чтобы результат был достоверным, важно соблюдать простые правила:
- Воздержаться от половых контактов за 1–2 суток до исследования.
- Не использовать вагинальные свечи, кремы, спринцевания за 2–3 дня.
- Приходить на осмотр вне менструации — оптимально на 10–14-й день цикла.
- Сообщить врачу о беременности, инфекциях и приёме гормональных препаратов.
Тест на ВПЧ: поиск главного возбудителя
Тест на ВПЧ определяет ДНК вируса в клетках шейки матки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридного захвата. Исследование отвечает на вопрос, есть ли в организме вирус высокого онкогенного риска — прежде всего типы 16 и 18, которые в сумме связаны примерно с 70% случаев рака шейки матки, а также типы 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.
Ключевые особенности метода:
- Высокая чувствительность — тест выявляет инфекцию задолго до появления клеточных изменений.
- Более низкая специфичность — положительный результат означает присутствие вируса, но не наличие рака: большинство инфекций иммунитет со временем подавляет самостоятельно.
- Прогностическая ценность отрицательного результата — если ВПЧ высокого риска не обнаружен, риск развития рака шейки матки в ближайшие годы очень низок.
Именно поэтому в ряде стран ВПЧ-тест используется как первичный скрининг, особенно у женщин старше 30 лет, когда транзиторные инфекции встречаются реже, а персистирующие становятся клинически значимыми.
Ко-тестирование и современные схемы скрининга
Наиболее информативен комбинированный скрининг (ко-тестирование), при котором у одной пациентки одновременно берут цитологию и тест на ВПЧ. Такой подход повышает чувствительность и позволяет увеличить интервалы между обследованиями без потери безопасности.
Ориентировочные схемы, которых придерживаются большинство профессиональных сообществ:
- До 21–25 лет — скрининг обычно не проводится, так как ВПЧ-инфекция в этом возрасте часто транзиторна.
- 21–29 лет — цитология каждые 3 года.
- 30–65 лет — ко-тестирование каждые 5 лет, либо цитология каждые 3 года, либо первичный ВПЧ-тест каждые 5 лет.
- Старше 65 лет — скрининг можно прекратить, если предыдущие обследования были регулярными и отрицательными.
Отдельные правила действуют для женщин с иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов — им показан более частый контроль. Беременным скрининг не противопоказан и проводится по общим правилам. Всё большее распространение получает самостоятельный забор материала (self-sampling) — женщина сама берёт мазок из влагалища, что повышает охват скринингом там, где визит к гинекологу затруднён. Важно помнить: вакцинация против ВПЧ существенно снижает риск, но не отменяет регулярные обследования, поскольку вакцины покрывают не все онкогенные типы.
Как интерпретируются результаты
Тактика зависит от сочетания результатов цитологии и ВПЧ-теста:
- Цитология NILM + ВПЧ отрицательный — рутинное наблюдение с обычным интервалом.
- Цитология NILM + ВПЧ положительный (типы 16/18) — направление на кольпоскопию.
- ASC-US — решение принимается по результатам ВПЧ-теста: при отрицательном результате достаточно повторить скрининг, при положительном показана кольпоскопия.
- LSIL — как правило, кольпоскопия с биопсией.
- HSIL, ASC-H, AGC — обязательная кольпоскопия, биопсия и, при подтверждении, лечебная процедура (эксцизия, конизация, абляция).
Ограничения и типичные ошибки
Скрининг — не абсолютная гарантия, и об этом важно говорить прямо:
- Ложноотрицательные результаты возможны при плохом заборе материала, наличии крови или воспаления в мазке.
- Ложноположительные результаты ВПЧ-теста ведут к излишней тревоге и ненужным процедурам, если тактика не выстроена по алгоритму.
- Нарушение интервалов — слишком редкие обследования или, наоборот, ежегодное тестирование без показаний одинаково неоптимальны.
- Игнорирование симптомов — скрининг не заменяет визит к врачу при кровянистых выделениях, болях или необычных выделениях.
Заключение
ПАП-тест и тест на ВПЧ — два взаимодополняющих инструмента, которые вместе дают максимально надёжную защиту от рака шейки матки. Цитология показывает, что происходит с клетками сегодня, ВПЧ-тест — есть ли главный фактор риска на годы вперёд. Регулярное прохождение скрининга в рекомендованные сроки, вакцинация против ВПЧ и внимательное отношение к своему здоровью позволяют выявить предраковые изменения на стадии, когда лечение простое, щадящее и практически всегда успешное.