Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток щитовидной железы. В отличие от многих других онкологических заболеваний, у него нет одной «пусковой» причины: опухоль формируется при сочетании внешних воздействий и внутренних особенностей организма. Большинство случаев (около 90–95%) являются спорадическими, то есть возникают без явной наследственной связи, а остальные ассоциированы с наследственными синдромами. Ниже разобраны основные факторы риска, которые сегодня подтверждены клиническими и эпидемиологическими исследованиями.
Ионизирующее излучение — самый доказанный внешний фактор
Радиация остаётся единственным внешним воздействием с убедительно доказанной связью с раком щитовидной железы. Железа чрезвычайно чувствительна к облучению, особенно у детей.
Ключевые моменты:
- возраст на момент облучения — критическим считается детский и подростковый возраст; у взрослых при той же дозе риск повышается значительно меньше;
- доза и её накопление — вероятность заболевания растёт пропорционально полученной дозе;
- латентный период — от облучения до появления опухоли обычно проходит от 5 до 20 и более лет;
- тип опухоли — преобладают папиллярные карциномы.
Источниками могут быть аварийные выбросы (классический пример — Чернобыльская катастрофа 1986 года, после которой заболеваемость у детей резко выросла), радиотерапия области головы и шеи по поводу других заболеваний, а также повторные рентгеновские и КТ-исследования. Именно поэтому врачи стремятся минимизировать «лишние» лучевые нагрузки у детей и подростков и назначать визуализацию строго по показаниям.
Наследственная предрасположенность и генетические мутации
Наследственные синдромы
Около 5–10% случаев рака щитовидной железы связаны с наследственными синдромами. Наибольшее значение имеют:
- синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН-2А и МЭН-2В) — связан с мутациями гена RET и почти всегда проявляется медуллярной карциномой;
- семейный медуллярный рак щитовидной железы — форма без других эндокринных опухолей;
- семейный аденоматозный полипоз и синдром Гарднера — ассоциированы с папиллярным раком;
- синдром Cowden (мутации PTEN), синдром Вернера, синдром Карни — более редкие состояния с повышенным риском.
При МЭН-2 носителям мутации RET рекомендовано генетическое тестирование родственников и в ряде случаев профилактическое удаление железы — это позволяет предотвратить развитие агрессивной медуллярной карциномы задолго до появления симптомов.
Спорадические мутации и семейный анамнез
В опухолевых клетках часто обнаруживают соматические (не наследуемые) изменения: мутацию BRAF V600E, перестройки RET/PTC, мутации RAS, PAX8-PPARG, TERT. Эти изменения возникают уже в самой ткани железы и служат «двигателем» роста опухоли. Если рак щитовидной железы был у близкого родственника, индивидуальный риск повышается, поэтому таким людям показано регулярное наблюдение у эндокринолога.
Заболевания щитовидной железы как фон
Определённую роль играют фоновые изменения органа:
- узловой зоб — длительно существующие узлы требуют контроля, хотя большинство из них доброкачественные;
- аденома щитовидной железы — доброкачественная опухоль, которая в редких случаях может трансформироваться;
- хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) — обсуждается как фактор, повышающий риск лимфомы и, по некоторым данным, папиллярного рака.
Важно: далеко не каждый узел становится злокачественным — при УЗИ злокачественность подтверждается лишь примерно у 5–10% узлов. Однако именно поэтому любые образования нужно оценивать по УЗИ-признакам и при необходимости выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию.
Гормональные, половые и возрастные факторы
- Пол. Женщины болеют в 2–4 раза чаще мужчин, что связывают с влиянием эстрогенов и особенностями репродуктивного цикла.
- Возраст. Заболеваемость растёт после 40 лет и достигает пика к 50–60 годам. Но у детей и подростков каждый узел имеет более высокую вероятность оказаться злокачественным.
- Репродуктивная история. Обсуждается влияние раннего начала менструаций, поздней менопаузы, числа беременностей и приёма гормональных контрацептивов; однозначных выводов пока нет.
- Ожирение и метаболический синдром. Избыток массы тела, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа ассоциированы с умеренным повышением риска.
Питание, йод и образ жизни
Роль питания изучена меньше, но ряд закономерностей описан:
- йодный статус. Дефицит йода чаще связывают с фолликулярным раком, его избыток в отдельных регионах — с папиллярным; вывод не абсолютен, но говорит о важности сбалансированного потребления йода;
- рацион. Обсуждается связь с избытком красного мяса и жареной пищи, дефицитом овощей и фруктов, а также недостатком витамина D;
- курение и алкоголь. Данные противоречивы; для курения показатели скорее нейтральные, что не делает его безопасным;
- физическая активность умеренно снижает риск метаболических нарушений и связанных с ними состояний.
Профессиональные и средовые воздействия
Повышенному риску подвергаются работники предприятий ядерной энергетики, персонал рентген- и радиологических кабинетов, участники ликвидации аварий. Обсуждается вклад некоторых пестицидов, органических растворителей и повышенных концентраций нитратов в питьевой воде. Для таких категорий важен регулярный медицинский контроль, включающий осмотр шеи и УЗИ.
Что не считается доказанной причиной
Среди популярных, но не подтверждённых представлений: стресс как самостоятельная причина опухоли, мобильные телефоны, приём препаратов левотироксина, а также утверждение, что доброкачественный узел «обязательно переродится». Ни одно из этих положений пока не получило убедительного научного подтверждения.
Кто в группе повышенного риска
- Люди, перенёсшие облучение головы и шеи, особенно в детстве.
- Носители мутаций RET и других наследственных синдромов, а также их родственники.
- Пациенты с длительно существующим узловым зобом или аутоиммунным тиреоидитом.
- Женщины старше 40 лет, особенно при ожирении.
- Лица с семейным анамнезом рака щитовидной железы.
Заключение
Рак щитовидной железы — многофакторное заболевание, в котором внешние воздействия (прежде всего радиация) сочетаются с генетическими и гормональными особенностями организма. Наличие даже нескольких факторов риска не означает, что болезнь обязательно разовьётся, но служит весомым поводом для регулярного УЗИ щитовидной железы и наблюдения у эндокринолога. Раннее выявление узлов и своевременная диагностика делают прогноз при большинстве форм этого рака благоприятным.