Способность опухоли выходить за пределы первичного очага — один из ключевых факторов, определяющих прогноз при раке кожи и меланоме. Именно метастазы, а не сам первичный узел, в большинстве случаев становятся причиной тяжёлых осложнений и летального исхода при меланоме. При этом разные виды злокачественных опухолей кожи ведут себя принципиально по-разному: базалиома практически никогда не распространяется, плоскоклеточный рак даёт метастазы относительно нечасто, а меланома известна своей высокой склонностью к раннему и агрессивному распространению. Ниже разобрано, как именно опухолевые клетки покидают первичный очаг, куда они чаще всего уходят и как это выявляется.
Как опухоль покидает первичный очаг
Метастазирование — это многоэтапный процесс, а не одиночное событие. Условно его можно разделить на несколько последовательных шагов:
- Инвазия. Опухолевые клетки разрушают базальную мембрану и прорастают из эпидермиса в дерму, а затем в более глубокие слои кожи.
- Проникновение в сосуды. В дерме расположена густая сеть лимфатических и кровеносных капилляров. Опухолевые клетки проникают в их просвет и разносятся с током лимфы или крови.
- Выживание в кровотоке и лимфотоке. Большинство таких клеток гибнет, но часть сохраняет жизнеспособность и способна «осесть» в новом месте.
- Формирование вторичного очага. Клетки прикрепляются к стенке сосуда, выходят в ткань, начинают делиться и стимулировать рост собственной сосудистой сети.
Важно понимать: чем глубже опухоль прорастает в кожу (то есть чем больше её толщина по Бреслоу у меланомы), тем выше вероятность, что часть клеток уже ушла по сосудам. Поэтому раннее удаление первичного очага — самый надёжный способ предотвратить метастазирование.
Лимфогенный путь: первый рубеж — регионарные лимфоузлы
Для меланомы и плоскоклеточного рака кожи наиболее характерен лимфогенный путь распространения. Опухолевые клетки сначала попадают в ближайшие (регионарные) лимфатические узлы — подмышечные, паховые, шейные, подколенные, — в зависимости от расположения первичной опухоли.
Именно поэтому при меланоме выполняется биопсия сторожевого лимфатического узла: вводится специальный краситель или радиофармпрепарат, который показывает, в какой узел в первую очередь оттекает лимфа от участка кожи с опухолью. Если в сторожевом узле обнаруживаются опухолевые клетки, это означает регионарное метастазирование и требует расширения объёма лечения.
Клинически поражённые лимфоузлы могут увеличиваться, становиться плотными, иногда болезненными при пальпации. Однако на ранних этапах они нередко никак не ощущаются и выявляются только при инструментальном исследовании.
Гематогенный путь и органы-мишени
Когда опухолевые клетки попадают в кровеносное русло, они могут распространяться практически в любые органы. Для меланомы наиболее типичны отдалённые метастазы в:
- лёгкие — проявляются кашлем, одышкой, кровохарканьем;
- печень — тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, желтуха, нарушение анализов;
- кости — стойкие боли, повышенный риск патологических переломов;
- головной мозг — головные боли, тошнота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, изменения поведения;
- кожу и подкожную клетчатку — появление плотных узелков вдали от первичной опухоли (так называемые сателлиты и транзитные метастазы);
- другие внутренние органы, включая желудочно-кишечный тракт.
Плоскоклеточный рак кожи чаще ограничивается регионарными лимфоузлами, но при длительно существующих, крупных и рецидивирующих опухолях может давать и отдалённые очаги. Базалиома, как правило, не метастазирует вовсе, однако способна разрушать окружающие ткани — хрящ, кость, глазницу, — что само по себе опасно.
Как проявляются метастазы
Симптомы метастатического поражения зависят от локализации вторичных очагов:
- увеличение и уплотнение лимфатических узлов;
- немотивированная слабость, потеря веса, снижение аппетита;
- кашель, одышка, боли в груди;
- боли в костях, особенно ночные;
- неврологические нарушения — от головных болей до эпилептических приступов;
- нарушения со стороны пищеварительной системы.
Общие симптомы (слабость, похудение, субфебрильная температура) неспецифичны и нередко появляются уже при распространённом процессе.
Как выявляют метастазы
Поиск вторичных очагов — обязательная часть обследования при раке кожи и меланоме:
- УЗИ регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости;
- КТ и МРТ — для оценки глубины прорастания первичной опухоли, состояния лимфоузлов и внутренних органов;
- ПЭТ-КТ — метод выбора для поиска отдалённых метастазов по всему телу;
- биопсия подозрительных образований с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием;
- лабораторные маркёры, в частности белок S100.
Почему это меняет тактику лечения
Наличие метастазов принципиально меняет план терапии. При поражении регионарных лимфоузлов выполняется региональная лимфаденэктомия, а к локальным методам добавляется системное лечение. При отдалённых метастазах меланомы основой становятся иммунотерапия ингибиторами контрольных точек PD-1 (например, пембролизумаб) и таргетная терапия при наличии мутаций BRAF; химиотерапия применяется в комбинации с другими подходами.
Заключение
Пути распространения опухоли зависят от её типа: базалиома растёт местно, плоскоклеточный рак уходит преимущественно в лимфоузлы, а меланома распространяется и лимфогенно, и гематогенно, поражая лёгкие, печень, кости и головной мозг. Понимание этих механизмов объясняет, почему при меланоме так важны биопсия сторожевого узла и регулярное наблюдение после лечения: обнаружение метастазов на раннем этапе заметно расширяет возможности терапии.