Рак почки долгое время развивается практически бессимптомно: опухоль нередко обнаруживают случайно во время УЗИ или КТ, выполненных по совершенно другому поводу. Именно поэтому диагностика при этом заболевании строится не столько на жалобах пациента, сколько на последовательном алгоритме лабораторных и инструментальных исследований. Задача диагностики — не просто подтвердить наличие новообразования, а ответить на три ключевых вопроса: какого типа опухоль, насколько она распространена и какая тактика лечения будет наиболее эффективной в конкретном случае.
Когда возникает подозрение на рак почки
Поводом для углублённого обследования становятся как характерные симптомы, так и случайные находки при визуализации. Насторожить врача могут:
- примесь крови в моче — макрогематурия или микрогематурия, выявленная в анализе;
- тупые, ноющие боли в поясничной области с одной стороны;
- пальпируемое образование в животе (обычно при крупных опухолях);
- немотивированная слабость, потеря массы тела, длительная лихорадка;
- стойкое повышение артериального давления, не объяснимое другими причинами;
- эритроцитоз или, наоборот, анемия без очевидной причины;
- объёмное образование почки, обнаруженное при УЗИ, КТ или МРТ по другому поводу.
Отдельного внимания заслуживают пациенты с факторами риска: длительным стажем курения, ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, поликистозом почек, длительным гемодиализом, а также с семейным анамнезом рака почки и наследственными синдромами, например болезнью фон Хиппеля — Линдау. Обследованием занимается уролог совместно с онкологом.
Лабораторные исследования
Специфических онкомаркеров для скрининга рака почки не существует, однако лабораторные тесты дают важную косвенную информацию и помогают оценить общее состояние пациента.
- Общий анализ крови — может выявлять анемию, эритроцитоз и повышение СОЭ, что отражает влияние опухоли на организм.
- Биохимический анализ крови — оценка уровня креатинина, мочевины и скорости клубочковой фильтрации особенно важна перед операцией и перед введением контраста. Дополнительно определяют кальций, щелочную фосфатазу, ЛДГ и печёночные показатели — их отклонения могут указывать на метастатическое поражение костей или печени.
- Анализ мочи — позволяет обнаружить гематурию, признаки инфекции или сопутствующей патологии.
- Цитологическое исследование осадка мочи — информативно при подозрении на переходно-клеточный рак, поражающий чашечно-лоханочную систему.
Инструментальная визуализация
Ультразвуковое исследование
УЗИ почек — самый доступный первый шаг. Оно позволяет обнаружить солидное образование, отличить его от простой кисты и оценить состояние второй почки, что важно для планирования операции. Простые кисты, как правило, не требуют дальнейшего дообследования, тогда как сложные кистозные образования классифицируют по системе Bosniak и при повышенной категории направляют на КТ или МРТ.
Компьютерная томография с контрастированием
КТ остаётся золотым стандартом диагностики рака почки. Исследование выполняют в несколько фаз — нативную, артериальную, венозную и отсроченную. Характер накопления и выведения контраста помогает отличить почечно-клеточный рак от ангиомиолипомы, сложной кисты или опухоли лоханки. КТ также показывает прорастание в венозную систему и наличие опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене, что напрямую влияет на объём операции.
Магнитно-резонансная томография
МРТ применяют при аллергии на йодсодержащий контраст, при беременности, при снижении функции почек, а также при неоднозначных результатах КТ. Она особенно ценна для оценки распространения опухоли на крупные вены и для дифференциальной диагностики сложных кистозных образований.
Дополнительные методики
В отдельных ситуациях используют контраст-усиленное УЗИ, ангиографию (чаще в рамках подготовки к эмболизации) и другие методики. Классическая внутривенная урография сегодня утратила ведущую роль.
Оценка распространённости процесса и стадирование
После подтверждения наличия опухоли необходимо исключить метастазы. Объём обследования зависит от предполагаемой стадии:
- КТ грудной клетки или рентгенография лёгких — для поиска лёгочных очагов.
- КТ или МРТ брюшной полости — оценка печени, надпочечников, забрюшинных лимфоузлов, почечных и полой вен.
- Сцинтиграфия костей — при болях в костях или повышении щелочной фосфатазы.
- МРТ или КТ головного мозга — при неврологической симптоматике.
- ПЭТ-КТ — не рутинный метод при раке почки, поскольку светлоклеточные опухоли нередко слабо накапливают фтордезоксиглюкозу; исследование применяется выборочно, а перспективным направлением считается ПЭТ с простат-специфическим мембранным антигеном.
По результатам обследования устанавливают стадию по системе TNM, а при метастатическом процессе дополнительно оценивают прогностические шкалы (например, IMDC или MSKCC), чтобы выбрать системную терапию.
Биопсия почки и морфологическая верификация
Биопсия нужна не всегда. Если картина КТ типична и планируется хирургическое удаление, морфологию нередко получают уже после операции. Показания к чрескожной биопсии под контролем УЗИ или КТ:
- сомнительная визуализационная картина, когда нужно исключить ангиомиолипому, лимфому, абсцесс или метастаз другой опухоли;
- небольшие образования, при которых рассматривается наблюдение или абляция;
- планирование системного лечения при неоперабельном процессе.
Процедура выполняется тонкой иглой, риск осложнений невелик, но возможны кровотечение и другие редкие осложнения. Материал исследуют гистологически и иммуногистохимически: определяют гистологический тип опухоли, степень ядерной атипии и молекулярные характеристики, значимые для выбора таргетных препаратов и иммунотерапии.
Дифференциальная диагностика
Рак почки приходится отличать от простых и сложных кист, ангиомиолипомы, онкоцитомы, абсцесса, туберкулёза почки, лимфомы, метастаза опухоли другой локализации, а также от переходно-клеточного рака чашечно-лоханочной системы и доброкачественных образований. Именно поэтому решающую роль играет комплексная оценка данных КТ, МРТ и, при необходимости, биопсии.
Заключение
Диагностика рака почки — это последовательный процесс: от лабораторных анализов и УЗИ к многофазной КТ или МРТ, поиску метастазов и, при необходимости, к морфологической верификации. Точное определение типа и стадии опухоли позволяет выбрать оптимальную тактику — от органосохраняющей операции до таргетной и иммунотерапии, — а раннее выявление заболевания существенно улучшает прогноз.